• Правила поведения учащегося в школе
• Како веруеши значение. Како веруеши? Во что же вы в принципе верите
• Агрегативная устойчивость дисперсных систем Структурно механический фактор устойчивости заключается в
• Книга: «история новейшей отечеств
• Собчак Анатолий Александрович
• Авен Петр Олегович, председатель совета директоров банковской группы «Альфа-Банк
• Польза зеленого чая для организма
• Дарья ермолаева, муж Дарья ермолаева инстаграмм
• Алена свиридова о родной керчи — Что бы вы пожелали крымчанам
• Лукашов, николай николаевич

2427 0

• При ЭКГ отмечают отклонение электрической оси сердца вправо (в 79% случаев), признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ (в 87% случаев), дилатацию и гипертрофию ПП (Р-pulmonale). Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55%, а специфичность - 70%, поэтому данное исследование не считают методом выбора для скрининга больных. Отсутствие изменений при ЭКГ не позволяет исключить идиопатическую лёгочную гипертензию.
• Рентгенография органов грудной клетки часто бывает одним из первых методов обследования больных идиопатической лёгочной гипертензией. У 90% пациентов на момент диагностики выявляют повышение прозрачности лёгочных полей на периферии из-за обеднения лёгочного рисунка. Основными рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии служат выбухание лёгочного ствола и левой лёгочной артерии, которые формируют в прямой проекции 2-ю дугу по левому контуру сердца, расширение корней лёгких, а на более поздних стадиях заболевания — увеличение правых отделов сердца.
• Трансторакальная ЭхоКГ - неинвазивный метод диагностики лёгочной гипертензии, благодаря которому можно не только оценить уровень систолического давления в лёгочной артерии, но диагностировать причины и осложнения повышения давления в малом круге кровообращения. При идиопатической лёгочной гипертензии обнаруживают расширение верхней полой вены, ПЖ, ПП, снижение сократительной функции ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота.

При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании можно определить величину систолического давления в лёгочной артерии. Расчёт проводят по модифицированному уравнению Бернулли.

где Р - градиент давления через трехстворчатый клапан, мм рт.ст.; V - скорость трикуспидальной регургитации, м/с.

Если ΔР менее 50 мм рт.ст., то систолическое давление в лёгочной артерии равно ΔР, при ΔР менее 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 10 мм рт.ст., а при ΔР более 85 мм рт.ст. систолическое давление в лёгочной артерии превышает ΔР на 15 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии, определённое с помощью ЭхоКГ, тесно коррелирует с показателями, измеренными во время катетеризации.

• «Золотым стандартом» для верификации идиопатической лёгочной гипертензии считают катетеризацию правых отделов сердца с точным измерением давления в лёгочной артерии и определением сердечного выброса, общего лёгочного сосудистого сопротивления. Идиопатическую лёгочную гипертензию диагностируют при среднем давлении в лёгочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, давления заклинивания лёгочной артерии менее 15 мм рт.ст. (прекапиллярная лёгочная гипертензия), общем лёгочном сосудистом сопротивлении более 3 мм рт.ст. (л/мин).
• С помощью острых проб с вазодилататорами (простагландин Е1 , ингаляции динитрогена оксида) можно оценить реактивность лёгочных сосудов (табл. 1). Критериями положительной пробы служат снижение среднего давления в лёгочной артерии более чем на 10 мм рт.ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Положительную пробу с вазодилататором отмечают у 10-25% больных идиопатической легочной гипертензией.
• При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких нарушений не выявляют или отмечают наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции.
• Спиральная КТ и МРТ играют важную роль в диагностике идиопатической легочной гипертензии. Основными достоинствами этих методов служат трёхмерный (объёмный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, неинвазивность. Преимуществами МРТ также считают отсутствие лучевой нагрузки, естестественный контраст от движущейся крови. При КТ можно оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120 мл контрастного вещества.
• Для определения толерантности к физическим нагрузкам чаще проводят тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.

Тест 6-минутной ходьбы - дешевый, доступный метод, который обычно дополняют оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных лёгочной гипертензией дистанция в тесте 6-минутной ходьбы была первичной конечной точкой.

Кардиопульмональный нагрузочный тест позволяет оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных идиопатической лёгочной гипертензией отмечают сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.

• При идиопатической лёгочной гипертензии показатели функции внешнего дыхания бывают в пределах нормы, хотя у ряда больных возможно умеренное снижение лёгочных объёмов.

В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии.

Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension

The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies.

Термин «легочная гипертензия»(ЛГ) объе­диняет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосу­дистого сопротивления, которое приводит к раз­витию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов . ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения.

У всех больных ЛГ независимо от этиологии заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза.

Клиническая классификация ЛГю

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ);

1.2. Семейная;

1.3. Ассоциированная с:

1.3.1. Системными заболеваниями соединитель­ной ткани (СЗСТ);

1.3.2. Врожденными пороками сердца (систем­но-легочные шунты);

1.3.3. Портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. Лекарственными и токсическими воздей­ствиями;

1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наслед­ственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия).

1.4. Ассоциированная со значительным пора­жением вен и капилляров:

1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь;

1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз;

1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

2.1. Нарушение наполнения левого желудочка;

2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки);

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыха­тельной системы и/или гипоксемией:

3.1. Хроническая обструктивная болезнь лег­ких;

3.2. Интерстициальные заболевания легких;

3.3. Нарушения дыхания во время сна;

3.4. Альвеолярная гиповентиляция;

3.5. Высокогорная ЛГ;

3.6. Неонатальные поражения легких;

4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

4.1. Тромбоэмболическая обструкция прокси­мальных легочных артерий (ЛА);

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА;

5. Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).

ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов.

Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.

Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А 2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.

Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения, и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях.

Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.

Клиническая картина

Основные симптомыЛГ, формирующиеегоклиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различ­ной степени выраженности. Как правило, с тече­нием болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюда­ются . Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопреде­ленный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длят­ся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.

Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической на­грузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин.

Сердцебиения и нарушения сердечного рит­ма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до нескольких дней.

Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев.

Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ :

I функциональный класс (ФК).Фи­зическая активность не ограничена. Обычные фи­зические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.

II ФК.Небольшое ограничение физи­ческой активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические на­грузки сопровождаются одышкой, слабостью, бо­лью в грудной клетке или головокружением.

III ФК.Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагруз­ки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

IV ФК. Симптомы появляются при лю­бой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут при­сутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

Скрининг.

Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов:

1. Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника;
2. Системная склеродермия;
3. Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты;
4. Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродерми­ей и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза.

Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более25 ммрт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более25 ммрт. ст. в покое и более30 ммрт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне дав­ления заклинивания в легочной артерии (8-12 ммрт.ст.) .

Стратегия диагностики ЛГ предполагает прове­дение комплексного обследования с целью уста­новления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифферен­циально-диагностического процесса :

I.Подозрение на наличие ЛГ:

• клинические симптомы;
• физикальное обследование;
• процедуры скрининга;
• случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ:

• рентгенография органов грудной клетки;
• трансторакальная эхокардиография;
• катетеризация правых отделов сердца с прове­дением острых фармакологических тестов.

III. Установление клинического класса ЛГ:

• функциональные легочные тесты;
• анализ газового состава артериальной крови;
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
• компьютерная томография;
• ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛГ:

• тип — анализы крови (общий: определение коли­чества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита; биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулян­та; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов);
• функциональная способность больных — тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислоро­да, анаэробный порог).

Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни.

Задачи терапии:

• улучшение клинической симптоматики;
• повышение толерантности к нагрузкам (дистан­ция в тесте 6-МХ более380 м);
• ФК (ВОЗ) до II;
• улучшение качества жизни;
• улучшение гемодинамических параметров:

ü — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м 2 ;

ü — давление в правом предсердии менее10 ммрт. ст.;

ü — снижение общего легочного сосудистого со­противления (ОЛСС) более чем на 30%;

ü увеличение времени до развития клинического ухудшения.

В настоящее время выделяются два вида лечения ЛГ - стандарт­ная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на пато­генетические механизмы развития заболева­ния - простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Стандартная терапия.

Для предотвращения эмболии легочных сосу­дов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ исполь­зуются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг . Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем междуна­родного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO яв­ляются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут.

Оксигенотерапия рекомендуется боль­ным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О 2 в артери­альной крови менее 8 кПА на протяжении не ме­нее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциаль­ным давлением О 2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.).

Снижение сократитель­ной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердеч­ных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существен­ным уменьшением уровня норадреналина в крови .

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития деком­пенсации правого желудочка. Целесообразно при­соединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно конт­ролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.

Специфическая терапия.

Антагонисты кальция.

Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е 1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сер­дечного выброса. Показаниями к на­значению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м 2 , насыщение венозной крови кисло­родом более 63%, давление в правом предсердии менее10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с мини­мальной, с учетом уровня ДЛА и показателей ге­модинамики. При декомпенсации правого желу­дочка препаратом выбора является амлодипин.

Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны:

• при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 ;
• при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%;
• при давлении в правом предсердии более10 ммрт. ст.

У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффектив­ность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы пос­ледних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ.

Простагландины.

Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением экспрессии простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболи­тов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли наруше­ние синтеза простациклина причиной или следс­твием ЛГ.

В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет созда­ния его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами . За рубежом применяются стабильные анало­ги простагландина I 2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения . В на­шей стране применяется препарат из этой груп­пы — простагландин Е 1 . Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Воз­можно сочетание с антагонистами кальция. Про­стагландины Е 1 и I 2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 , насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назна­чать перед трансплантацией легких в случае не­эффективности традиционного лечения.

В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ .

Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ).

Этот класс лекарственных препаратов ре­ализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) - пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локали­зующимися на эндотелиальных и гладкомышеч­ных клетках или исключи­тельно рецепторами типа А . В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан - это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТ А, так и ЕТ В рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов .

У детей доза бозентана титруется в зависи­мости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических пара­метров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом .

Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обра­тимо после уменьшения дозы или отмены препа­рата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов яв­ляется дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект . Рекоменду­ется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Оксид азота - мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки.

Силденафила цитрат - мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвра­щает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного со­судистого сопротивления и перегрузку правого желудочка .

В неконтролируемых клинических исследо­ваниях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ас­социированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучше­ние гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам .

В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила ци­трат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.

Перспективные лечебные стратегии.

Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функцио­нальный статус и выживаемость остаются неудов­летворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улуч­шения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следую­щими лекарственными препаратами - NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина.

На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками .

Комбинированная терапия.

Известно, что тер­мин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами.

Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия являет­ся стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены.

Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном .

В исследовании PACES силденафил присоединя­ли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная дина­мика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухуд­шения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо.

Важно подчеркнуть, что показанием для ком­бинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном приме­нении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента и др. .

Лечение аритмий.

Важной клинической пробле­мой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с паци­ентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злока­чественные нарушения ритма, такие как желудочко­вая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсер­дий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсер­дий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у боль­ных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерца­тельной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание ста­бильного синусового ритма. При выборе антиарит­мических препаратов предпочтение отдается тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону.

Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблю­дения, показавшие, что выживаемость больных с син­дромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс . В созданных услови­ях улучшается транспорт 0 2 , несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 0 2 <80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

Трансплантация.

Применение специфической терапии существен­но уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФКостается край­не неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз - при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна .

Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систо­лической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна.

Согласно дан­ным регистра Международного общества транспланта­ции сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изо­лированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах луч­шие исходы наблюдаются при трансплантации комп­лекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%.

Оценка эффективности лечения.

Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состоя­ния больных ЛАГ - клиническая симптоматика, то­лерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) — до II. При отрицательной динамике функционально­го статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетери­зации правых отделов сердца. Вопрос о комби­нированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении сле­дующих параметров:

— сердечный индекс менее 2,4 лмин/м 2 ;

— давление в правом предсердии более10 ммрт. ст.;

— CДЛА более 30-40 ммрт. ст.;

— снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.

Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к доро­гостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных.

Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финанси­рования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением боль­ных ЛАГ в нашей стране.

Д.И. Садыкова

Казанский государственный медицинский университет

Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования

Литература:

1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. - Фарматека. - 2012. - № 5 (238). - С. 52-56.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pul¬monary hypertension // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 174. - P. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hyperten¬sion // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. - 2002. - Vol. 39. - P. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pul¬monary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. - 1990. - Vol. 11. - P. 485-91.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-2100.

11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - 346. - P. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, con¬trolled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 30, № 2. - P. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmo¬nary arterial hypertension with the selective endothelin-A recep¬tor antagonist, sitaxsentan // JACC. - 2006. - Vol. 47. - P. 2049-56.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treat¬ment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hyper¬tension // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmo¬nary arterial hypertension // JACC. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2894-903.

20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. - 1998. - Vol. 32. - P. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. - 2006. - Vol. 25. - P. 880-92.

Большинство провокационных фармакологических проб направлено на выявление скрытой коронарной патологии или на уточнение характера диагностированной коронарной недостаточности.
Разрешающие фармакологические пробы, наоборот, направлены на устранение существующего и объективно регистрируемого дисбаланса между регулирующими системами и пораженным органом. Вследствие этого, под влиянием разрешающих факторов временно устраняются какие-то конкретные патологические симптомы. Благодаря этому, удается подтвердить диагностированную форму, а также обосновать дифференцированную терапию уточненного патологического состояния.
Существует ряд состояний, при которых фармакологическая проба становится пробой первого выбора.

Провокационные фармакологические пробы

Проба с эргометрином (эргоновином малеатом). Эргометрин является алкалоидом спорыньи. Он усиливает стимуляцию α-адренорецепторов и вследствие этого вызывает спазм кровеносных сосудов. При особой или вазоспастической форме стенокардии эргометрин может вызвать спазм коронарных артерий и, следовательно, подтвердить наличие ИБС. Поэтому эргометриновая проба необходима в тех случаях, когда спазм коронарных артерий предполагается, но не находит объективного подтверждения.
Проведение пробы особенно целесообразно у больных со симптомами стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаруживаются сужения коронарных артерий. Введение эргометрина в процессе выполнения коронарографии позволяет визуализировать провоцируемый спазм кровеносных сосудов, что является важным диагностическим критерием. Применение пробы с эргометрином для выявления спазма коронарных артерий в связи с опасностью развития серьезных осложнений допустимо только в специализированных кардиологических отделениях стационаров.
За 48 ч до пробы отменяют β-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 24 ч - нитраты. Эргометрин вводят внутривенно в виде повторных болюсов в нарастающих дозах через каждые 5 мин. Пробу выполняют при постоянном контроле ЭКГ.
Критериями прекращения пробы являются развитие приступа стенокардии, изменения ЭКГ ишемического типа, нарушения ритма сердца (аритмия высоких градаций) , резкое повышение АД.
При наличии у больного вазоспастической стенокардии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся значительным повышением сегмента ST.
Проба может проводиться с применением ангиографического контроля или без него.
У некоторых больных во время пробы могут появиться тошнота, боль в груди, аритмии (желудочковая экстрасистолия, политопная экстрасистолия, бигеминия, кратковременная желудочковая тахикардия). В этом случае исследование необходимо прекратить.
При появлении приступа стенокардии достоверность положительного результата повышается. При болевом приступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда проба оказывается сомнительной даже в случаях загрудинной боли. Сочетание пробы с физической нагрузкой со сцинтиграфией миокарда с 201Тl повышает ее чувствительность с 25 до 80 %.
При положительных результатах пробы необходимо внутривенное введение нитроглицерина, при затянувшемся спазме коронарных артерий - внутрикоронарное введение этого препарата.
Сочетание добутаминовой пробы с эхокардиографическим исследованием сердца повышает диагностические возможности.

Римский врач К. Гален, живший во II в до н.э., доказал, что в артериальных сосудах протекает кровь. До этого полагалось, что по ним передвигается воздух.

Критериями нарушений местной сократимости миокарда при стресс-эхокардиографии с добутамином являются:

• снижение амплитуды движения стенок миокарда;
• уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах;
• наличие двухфазного ответа: улучшение сократимости сегментов миокарда с исходно сниженной сократимостью при введении добутамина в малых дозах с последующим возвращением сократимости этих сегментов к исходному уровню при введении добутамина в высоких дозах.

Эффективность пробы увеличивается при проведении дополнительных радионуклидных методов (вентрикулография, сцинтиграфия миокарда).

Критериями прекращения пробы являются:

• стенокардия;
• достижение субмаксимальной ЧСС (85 % от максимальной);
• появление выраженной желудочковой или супра-вентрикулярной экстрасистолии;
• снижение артериального давления, нарушение или ухудшение сократительной функции левого желудочка (по данным эхокардиографии), ишемическое снижение сегмента ST (горизонтальное или косонисходящее более 2 мм).

Проба относительно безопасна (даже у пожилых людей).

{module директ4}

Эффективность этой пробы объясняется тем, что маленькие дозы добутамина способны улучшать сократимость гибернирующего и «оглушенного» миокарда.
Добутамин - селективный β-агонист. Частота сердечных сокращений нарастает при дозах, превышающих 10 мкг/кг массы тела/мин.
Имеется несколько методик введения добутамина.
Другая методика включает возрастающую инфузию добутамина в количестве 5, 10, 15, 20 и до 40 мкг/кг массы тела/мин по 3 мин с мониторным наблюдением за региональной и глобальной сократимостью левого желудочка. Инфузия прекращается при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений, возникновении приступа стенокардии или появлении эхокардиографических и ЭКГ-изменений ишемического характера. Инфузия может быть прекращена при артериальной гипертензии (артериальное давление поднимается выше 220 и 120 мм рт. ст.) или артериальной гипотензии, угрожающих нарушениях сердечного ритма.

Ответы со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении добутаминовой стресс-эхокардиографии включают:

• длительное улучшение сократимости миокарда;
• длительное ухудшение сократимости миокарда;
• отсутствие изменений.

При высоких дозах добутамина «спящий» миокард должен проявляться ухудшением сократимости.
Применение вазодилататоров. Третьим подходом при использовании провокационных фармакологических проб является применение вазодилататоров (сосудорасширяющих препаратов - дипиридамола или аденозина).

Разрешающие фармакологические пробы

Нитроглицериновая проба. Следует иметь в виду, что иногда нитроглицерин может привести к кратковременному снижению артериального давления, особенно при вертикальном положении больного. Поэтому при проведении нитроглицериновой пробы оптимальным является положение больного полулежа или сидя.
Нитроглицериновая проба применяется и при допплерографии, которая помогает оценить функцию левого желудочка. Допплерография трансмитрального кровотока, осуществляемая до и через 5 мин после приема нитроглицерина под язык, позволяет исследовать диастолическую функцию левого желудочка и оптимизировать назначение различных лекарственных препаратов (в частности, нитратов) у больных с ишемической кардиомиопатией.
Нитроглицериновую пробу применяют также во время коронарографии у больных с неизмененными коронарными артериями для изучения эндотелийнезависимой функции сосудов.
Проба с пропранололом. Пробу с β-адреноблокатором пропранололом иногда используют для оценки изменений конечной части желудочкового комплекса, возможно, связанных с адренергическими влияниями.
Проба с хлористым калием. Проба иногда применяется для отличия изменений ЭКГ при ИБС от изменений при других заболеваниях (миокардиопатии, нейроциркуляторной дистонии, климактерической кардиопатии).
Больному натощак внутрь дают 6-8 г калия хлорида, растворенного в 100 мл воды. ЭКГ делают до приема калия хлорида, через 1,5 ч после приема, а также на следующее утро. За 3--4 дня до пробы целесообразно отменить любые препараты калия и препараты, изменяющие содержание калия в крови (мочегонные, стероидные гормоны).
Улучшение процессов реполяризации в некоторых случаях позволяет дифференцировать коронарогенные и некрогенные нарушения (дисгормональную кардиопатию, нейроциркуляторную дистонию).
Пробу не рекомендуется проводить больным с почечными нарушениями, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и выраженными изменениями минерального обмена.
Атропиновая проба. Из возможных побочных явлений атропина могут отмечаться сухость во рту, сонливость, покраснение лица, синусовая (реже пароксизмальная) тахикардия, ритм коронарного синуса и предсердно-желудочковая диссоциация на ЭКГ.
Противопоказаниями к проведению пробы являются кардиомегалия, глаукома, высокая степень миопии, синусовая и эктопическая тахикардия, политопная экстрасистолия.
Проба считается отрицательной при учащении синусового ритма на 30 % и более от исходного.

Проба на наличие синдрома слабости синусового узла считается положительной в случаях:

• недостаточного учащения синусового ритма (менее 30 % от исходного);
• увеличения ЧСС за счет очагов эктопической активности;
• возникновения синоаурикулярной блокады II степени;
• возникновения периодов остановки синусового узла.

Проба с фуросемидом. Проба основана на стимуляции у больных с гиперальдостеронизмом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы под влиянием фуросемида. При снижении уровня натрия в крови возбуждаются осморецепторы, снижается секреция антидиуретического гормона, уменьшается объем внеклеточной жидкости за счет потери воды. Эти изменения воспринимаются осмо- и объемными рецепторами, через которые и осуществляется стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Пациенту внутривенно вводится 40 мг фуросемида. Кровь для определения концентрации альдостерона, активности ренина в плазме, а также содержания калия и натрия в плазме и эритроцитах берется через ^после введения фуросемида и через 4 ч после введения препарата. Мочу собирают в положении больного лежа за 1 ч до введения фуросемида. На протяжении 5 ч ежечасно собирают мочу для определения величины экскреции электролитов. Для оценки восстановительного периода после пробы мочу собирают до 9 ч следующего дня. Показатели объема выделяемой мочи и содержания электролитов в ней сравнивают с базальными данными.
Контроль осуществляют с помощью электрокардиографии на протяжении 1 ч каждые 15 мин после введения фуросемида. Артериальное давление измеряется до введения препарата и ежечасно в последующие 5 ч.
Реакция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на стимуляцию фуросемидом не может быть использована в качестве единственного диагностического критерия альдостеронизма, поскольку эта проба позволяет лишь выделить в целом группу больных с низкой, не стимулируемой активностью ренина в плазме, артериальной гипертонией.

В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробыназначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием.При даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональныхнарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба.При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной частижелудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом.Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 -β 2 -адренорецепторов.Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином.Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5%раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы можетнаблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином.Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во времяпроведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

Раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижениекровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно...

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.

ПРОБА С ИЗОПРЕНАЛИНОМ

Проба с изопреналином проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на b1 и b2 рецепторы.

Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий.

Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении в пробе с физической нагрузкой).

Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы.

Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений. После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне.

Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе.

Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную.

Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию.

Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор - пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).

При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с дипиридамолом

Будучи мощным вазодипататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый <феномен обкрадывания>).

Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

ПРОБА С ЭРГОМЕТРИНОМ

Проба с эргометрином применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма.

Эргометрила малеат (синоним - эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг. Последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг. Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.

Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии.

Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала). Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.

Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

Коронарная ангиография

В основе патогенеза и клинических проявлений ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению важность получения прижизненной информации о состоянии коронарного русла.

Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатеролей.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Успехи коронарной хирургии стимулировали совершенствование методики точного анатомического определения локализации и выраженного поражения крупных коронарных артерий. На основе данных коронароангиографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет отнести больного в группу с высоким или низким риском для жизни и принять окончательное решение о показаниях и противопоказаниях к аортокоронарному шунтированию. Селективная коронароангиография является экстраординарным эффективным диагностическим методом.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии - по Джадкинсу и Соунсу. Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии. Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС.

Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проведение селективной коронароангиографии показано в следующих случаях:

1. У больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), оценить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Так, при тяжелой стенокардии, приведшей к инвалидности, выявление поражения основного ствола левой коронарной артерии является первоочередным показанием для хирургического лечения. У больных с тяжелыми ночными приступами стенокардии, сопровождающимися изменениями ЭКГ, когда неэффективно консервативное лечение и нарастает угроза возникновения инфаркта миокарда, коронарография помогает решить вопрос о возможности хирургического лечения. При синдроме Принцметала необходимо определить: имеет ли место спазм нормальной коронарной артерии или спазм происходит в пораженной атеросклерозом артерии. Уточнению диагноза помогает внутривенное введение эргометрина малеата во время коронарографии, которое у больных стенокардией Принцметала вызывает спазм одной из крупных коронарных артерий. У лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определение коронарного русла помогает вырабатывать оптимальный режим физических нагрузок, в том числе профессиональных.

2. Коронарография необходима или очень желательна, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами исследования, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью таллия-201.

Это относится к тем случаям, когда при наличии загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке и проходящих после приема нитроглицерина (то есть при типичной стенокардии), электрокардиографическая нагрузочная проба дает отрицательные или сомнительные результаты, когда при болях в грудной клетке неопределенного характера велоэргометрическая проба положительна или же при отсутствии стенокардии наблюдаются изменения ЭКГ в покое, указывающие на возможную ишемию миокарда.

У молодых и физически активных лиц (спортсмены, люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом) при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы могут выявляться признаки ишемии миокарда при отсутствии каких-либо жалоб (бессимптомное течение ИБС).

Врач должен учитывать также и возможность диссимуляции симптомов болезни лицами определенных профессий (летчики, машинисты, водители автобусов и т.п.), у которых диагноз ИБС означает профессиональную непригодность. В этих случаях данные коронароангиографии имеют очень большое значение для установления диагноза.

Самостоятельную клиническую проблему представляют женщины в возрасте до 50-55 лет, у которых диагноз ИБС устанавливают на основании кардиалгий и изменений ЭКГ, проявляющихся главным образом отрицательными зубцами Т.

Частота и продолжительность болевых приступов, а также слабый эффект антиантигальной терапии нередко создают у врачей ошибочное представление о тяжести коронарной патологии. Таким больным часто устанавливают группу инвалидности. Коронароангиография у этих больных бывает полезной. Обнаружение нормальных коронарных артерий оказывает благоприятный психотерапевтический эффект, заставляет врачей пересмотреть тактику ведения больных.

3. Коронароангиография (в сочетании с вентрикулографией) является одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики между ИБС и другими заболеваниями сердца. Исследования проводят при нейроциркуляторной дистонии, особенно с выраженными ипохондрическим и кардиофобическим синдромами; для уточнения диагноза кардиомиопатий, в частности субкортального стеноза, асимметричной гипертрофии левого желудочка, при синдроме пролепсамитрального клапана и др.; при подозрении на патологию коронарных артерий, не связанную с ИБС (при аортальных пороках сердца, когда решается вопрос об операции, при подозрении на врожденную аномалию венечных артерий).

4. Коронарография необходима при планировании хирургического лечения больного, страдающего ИБС. Она является обязательным компонентом предоперационного обследования больного, идущего на операцию аортокоронарного шунтирования; при подозрении на аневризму сердца для определения показаний к оперативному лечению.

Это исследование желательно проводить и после операции аортокоронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения состояния больного после операции.

Первоочередность и значимость каждого из показаний к коронароангиографии определяется в каждом случае индивидуально. В кардиохирургических клиниках на первое место ставят показания, связанные с выбором больных для оперативного лечения и контролем эффективности аортокоронарного шунтирования. В других случаях первоочередными считают вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, оценки трудоспособности и прогноза.

При решении вопроса о проведении коронароангиографии, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой стороны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ИБС

При ИБС наиболее часто атеросклеротические изменения выявляются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте по частоте - изменения в правой коронарной артерии.

Существуют различные признаки атеросклеротического поражения коронарного русла, но важнейшими из них являются сужение или полная окклюзия коронарной артерии. Стенозы могут быть локальными (как единичными, так и множественными) и распространенными; их различают по степени пораженности -от 25 до 90% просвета сосуда.

На ангиограммах могут наблюдаться постстенотические расширения венечных артерий. Извитость огибающей ветви левой коронарной артерии может служить косвенным признаком ее атеросклеротического поражения. Важным признаком атеросклероза коронарных артерий является развитие коллатерального кровообращения.

Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали.

Возможны временные преходящие сужения коронарного русла, вызванные спазмом коронарных артерий.

При ИБС, по данным селективной коронароангиографии, выявляются два типа изменений:

1. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная миокардиограмма).

Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий включает 5 характеристик:

I. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II. Локализация поражения. По основным стволам:

1) ствол левой коронарной артерии;

2) передняя межжелудочковая ветвь;

4) первая диагональная ветвь;

5) правая коронарная артерия;

6) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III. Распространенность поражения: локализованная (в проксимальной, средней и дистольной трети артерий) и диффузная формы поражения.

IV. Степень сужения просвета артерии:

1) до 50%,

2) до 75%,

3) более 75%,

4) окклюзия.

Нулевая степень - для обозначения неизмененных артерий.

V. Коллатеральный кровоток.

Основными осложнения при коронароангиографии следует считать риск повреждения коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, а также риск тромбоэмболических осложнений в результате формирования тромбов на кончике катетера, которые могут быть источником эмболии в дистальную часть коронарного русла с развитием острого инфаркта миокарда, в церебральные сосуды с развитием инсульта или в периферические артерии с расстройством кровообращения в конечностях.

При проведении коронарографии могут возникнуть нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных (остановок сердца, фибрилляции желудочков).

Нарушения ритма сердца особенно часты в момент контрастирования правой коронарной артерии. Чем тяжелее поражение коронарных артерий, тем выше риск осложнений.

При поражении основного ствола левой коронарной артерии в момент ее контрастирования такие осложнения особенно часты.

Такие грозные осложнения, как внезапная смерть при картине острого инфаркта миокарда или фибрилляция желудочков при коронарографии, случаются редко.

При диагностической коронарографии риск смерти составляет менее 0,2%. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ СОСТОЯНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Хотя анатомический фактор не является единственным в патогенезе ИБС, результаты многочисленных исследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Сужение коронарной артерии менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют типичные боли в области сердца.

При большей степени сужения, особенно выше 70% просвета, наблюдаются признаки ИБС.

Важное значение имеет число пораженных сосудов. При поражении одной крупной коронарной артерии у большинства больных имеют место приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных коронарных артерий усиливаются клинические проявления ИБС.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии. Сужение основного ствола левой коронарной артерии, превышавшее 50% просвета, выявляется у 2-6% больных ИБС, подвергшихся ангиографическому исследованию.

У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной артерии редко бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других коронарных артерий. Для полной окклюзии характерно значительное развитие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии выявляются менее постоянно развитые коллатероли.

Анализ вентрикулограмм часто выявляет гипо- и акинезию в области передней стенки левого желудочка и верхушки.

Клиническая картина неспецифична, аналогичные признаки могут наблюдаться у больных с поражением коронарных артерий другой локализации. Тем не менее нужно знать симптомы, по которым можно предположить наиболее грозное поражение коронарных артерий.

Для больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии наиболее характерна загрудинная локализация болей, которые либо совсем не иррадиируют, или иррадиируют исключительно влево. Правосторонняя иррадиация, которая характерна для поражения правой коронарной артерии, не отмечается при патологии основного ствола левой коронарной артерии.

Характер приступа стенокардии тоже имеет свои особенности - это всегда резкая внезапная боль, часто чувство <кола> за грудиной. Для больных этой категории характерны тяжелые приступы стенокардии, возникающие после еды, ночью, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.

Такие приступы не специфичны для поражения ствола левой коронарной артерии, но всегда указывают на тяжелое поражение коронарных артерий (высокая степень сужения, множественность поражений). Если больной незамедлительно принимает нитроглицерин, то боль всегда купируется. Характерна высокая частота приступов от 10 и более в сутки.

Сужение основного ствола левой коронарной артерии характерно для больных в молодом возрасте. В анамнезе у них редок инфаркт миокарда. Вероятно, это объясняется тем, что, как правило, они не переживают инфаркт миокарда, если он развивается. ЭКГ покоя аналогична поражениям другой локализации; у ряда больных на ЭКГ в покое патологии не бывает.

Электрокардиографические нагрузочные пробы у этих больных выявляют очень низкую толерантность к физическим нагрузкам. При нагрузке всегда возникает тяжелый приступ загрудинных болей с характерной локализацией. Специфическая особенность ЭКГ во время нагрузки - высокая степень смещения сегмента ST (на 2 мм и более).

Характерна продолжительность смещения, достигающая 9 минут. Наибольшей степени смещения сегмента ST достигает на 2-4-й минуте восстановительного периода. Часты нарушения ритма, связанные с ишемией миокарда.

Проба с физической нагрузкой, как и коронароангиография, у больных с такой клиникой, предполагающей поражение основного ствола левой коронарной артерии, сопряжена с наибольшим риском и требует особой осторожности. Эта категория больных подвержена большому риску внезапной смерти.

Единственной реальной перспективой лечения подобных больных является хирургическая коррекция коронарного кровообращения с помощью аортокоронарного шунтирования. Успешное оперативное лечение значительно улучшает прогноз у этих больных.

Несмотря на высокие диагностические возможности селективной коронароангиографии, она не у всех больных позволяет выявить наличие коронарного атеросклероза. Это зависит от мастерства врача, проводящего обследование, качества ангиограмм. Сопоставление данных ангиографии с патологоанатомическими данными показывает, что тяжесть поражения коронарных артерий часто недооценивается по результатам ангиографии. Так может быть просмотрена тотальная окклюзия или резкое сужение в начале ветвления одной из главных коронарных артерий, в особенности, когда заполнение перекрещивающихся сосудов не позволяет исследователю видеть каждый сосуд раздельно.

Селективная коронароангиография дает ответ на главный вопрос - имеется или нет у больного поражение магистральных коронарных артерий.

У некоторых больных при ангиографическом исследовании может быть выявлено аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. В этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента, приводя к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки. У ряда больных ИБС причиной стенокардии является спазм крупных коронарных артерий, который не всегда удается выявить при коронароангиографии (даже при проведении специальных провокационных проб).

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ АНГИОГРАФИЯ (ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ)

При введении рентгеноконтрастного вещества в полость сердца можно определить контур левого желудочка. Вентрикулография является составной частью оценки состояния больного ИБС при катетеризации сердца. Она выполняется в правой передней косой проекции, тем самым обеспечивая визуализацию диафрагмальной, передней и верхушечной зон левого желудочка.

Для оценки сократительной функции перегородочной, переднебоковой и задней зон левого желудочка используется левая передняя косая проекция. Вентрикулография позволяет оценить суммарную и сегментарную функции миокарда левого желудочка. Наряду с ангиографией она помогает оценить прогноз больного, установить риск операции аортокоронарного шунтирования. Риск значительно выше, если выражена дилатация левого желудочка или имеется обширная зона нарушений сократимости.

Важным показателем недостаточности миокарда является снижение фракции выброса, которая в норме составляет 0,67 от объема левого желудочка. Вариантами нарушений сократительной функции левого желудочка по данным вентрикулографии являются:

1) диффузная гипокинезия;

2) локальная гипокинезия;

3) акинезия;

4) дискинезия;

5) асинхронизм.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

С помощью радионуклидных методов можно определить, соответствуют ли анатомические нарушения, определяемые при ангиографии, функциональным нарушениям перфузии миокарда; определить локализацию некротических изменений миокарда и в определенной мере дать количественную оценку величины некроза; зарегистрировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой емкости крови неинвазивным способом.

Изучение состояния перфузии миокарда проводится с помощью радионуклидов, тропных к здоровой ткани миокарда. Наибольшее распространение из предложенных для внутривенного введения изотопов получили калий-43 и близкие ему по свойствам рубидий-81, цезий-128, галлий-201.

Радиоактивный калий и его аналоги поглощаются нормальным миокардом желудочка. При регистрации радиоактивности миокарда получают его изображение. Поглощение этих веществ миокардом зависит от состояния миокардиального кровотока, функционального состояния внутриклеточных ионоконцентрирующих механизмов и сохранности клеточных мембран.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 осуществляется с помощью гамма-камеры в трех проекциях. В норме визуализируется левый желудочек овоидной формы с некоторым разрежением в центре, соответствующим полости левого желудочка.

Поскольку таллий аккумулируется клетками здорового миокарда, на сцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабженного кровью, а зоны нарушения перфузии выявляются как холодные очаги.

Нарушения перфузии миокарда у больных с коронарным атеросклерозом носят очаговый характер. Чаще стабильные зоны нарушений перфузии обусловлены перенесенным инфарктом миокарда или атеросклеротическим поражением венечных артерий. При изолированном поражении одной артерии зоны нарушенного кровообращения на сцинтиграммах соответствуют бассейну кровоснабжения пораженной артерии. При наличии дефекта в двух областях следует думать о поражении 2-3 венечных артерий.

Сцинтиграммы миокарда, зарегистрированные в покое, нередко бывают нормальными у больных с документированным атеросклерозом венечных артерий. В этих случаях больным помощь оказывает сцинтиграфия миокарда, выполненная на фоне проб с физическими и фармакологическими нагрузками.

В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением в миокарде возникает зона преходящей ишемии, которая на сцинтиграммах проявляется как новый холодный очаг или как расширение имевшейся ранее зоны нарушенной перфузии.

В основе длительно существующих положительных сцинтиграмм могут лежать лишь ультраструктурные изменения миокарда, выявленные при электронной микроскопии. Положительные результаты пробы могут зависеть от медленного развития некробиотического процесса в миоцитах под влиянием ишемии. Показано, что после аортокоронарного шунтирования эти длительно существующие положительные сцинтиграммы становятся отрицательными. Следовательно, приступы стенокардии могут сопровождаться как необратимыми, так и обратимыми изменениями миокарда, дифференцировать характер которых позволяет метод сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция.

В последние годы для оценки функционального состояния и сократительной способности миокарда левого желудочка применяют радионуклидную вентрикулографию, которая относится к неинвазивным методам исследования. Метод основан на регистрации импульсов от радиоиндикатора, проходящего с кровью через левый желудочек, с помощью гамма-камеры после внутривенного введения радийодальбумина.

Применение компьютерной обработки полученных результатов позволяет оценить состояние сократимости как миокарда в целом по фракции выброса, так и отдельных сегментов левого желудочка.

Сопоставление данных радионуклидной вентрикулографии с данными рентгено-контрастного исследования показывает высокую степень корреляции между ними. Показатели функции выброса при радионуклидной вентрикулографии могут оказаться даже близкими к истинным, так как в этом случае отсутствует реакция миокарда на введение рентгеноконтрастного вещества.

Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить состояние сократимости в неотложных ситуациях непосредственно у постели больного, избежав риска, связанного с катетеризацией сердца. Особенно ценную информацию можно получить при проведении исследования при физической нагрузке.

В клинических условиях часто возникает необходимость повторно оценить функцию сердца. Этим требованиям удовлетворяет радионуклидная вентрикулография. Динамические обследования позволяют оценить действие лекарственных препаратов на сократимость миокарда, результаты хирургического лечения, реабилитационных мероприятий.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография является неинвазивным безопасным методом обследования, позволяющим, благодаря отражению пучка ультразвука, получить представление о различных структурах сердца.

Если первое время эхокардиография использовалась только для анализа состояния митрального клапана и выявления выпота в перикард, то в дальнейшем область применения значительно расширилась и в настоящее время эхокардиографию стали применять и при других заболеваниях сердца, в том числе при ИБС.

Применение эхокардиографии наиболее ценно при заболеваниях, которые по клинике и электрокардиографическим данным сходны с проявлениями ИБС.

Значение эхокардиографии для диагностики ИБС заключается главным образом в выявлении локальных нарушений сократимости, которые удается распознать для задней стенки и межжелудочковой перегородки. У части больных наблюдается снижение величины систолического движения перегородки по отношению к задней стенке левого желудочка.

При оценке локальных нарушений сократимости миокарда наиболее изучен форлюкологический тест с нитроглицерином.

Исчезновение зоны гипокинезии после приема нитроглицерина, что проявляется увеличением амплитуды систолического движения миокарда, указывает на ишемический характер изменений.

Скорость утолщения стенки миокарда остается без изменения в непораженных областях и в участках дискинезии. Под влиянием нитроглицерина в ряде зон гипокинезии она увеличивается.

Улучшение сократимости обычно наблюдается в зонах, не поражавшихся инфарктом, тогда как в зонах рубца такое улучшение наступает гораздо реже.

После хирургической реваскуляции значительная положительная динамика сократительности отмечается только в зонах с положительной реакцией на нитроглицерин. Наличие ИБС всякий раз регистрируется по выявлении при эхокардиографии сегментного поражения миокарда. Диагностическое значение этого признака повышается при анамнестических указаниях на ангинозный приступ, даже если ЭКГ и активность ферментов нормальны.

Эхокардиография может помочь в диагностике таких осложнений острого инфаркта миокарда, как разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма. Она может служить критерием эффективности лекарственной терапии, в особенности, когда оценивается влияние пропранопола на функцию левого желудочка.

Этот метод можно также использовать для оценки функции желудочка при решении вопроса об операции аортокоронарного шунтирования, поскольку результаты эхокардиографии коррелируют с данными вентрикулографии.

Эхокардиография помогает выявлять зоны гиперкинезии, утолщения перегородки и дать оценку зон миокарда с подозрением на рубец, то есть может помочь в интерпретации данных ЭКГ, например при наличии зубца Q. Однако ненормальное движение перегородки может иметь место и у больных с нарушением проведения (блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка - пучка Гиса, синдром WPW), а также у больных с патологией, ведущей к дилатации правого желудочка (лево-правые шунты или правожелудочковая гиперплазия).

Основной вклад одномерной эхокардиографии в диагностику ИБС состоит в исключении заболеваний, которые могут симулировать некоторые признаки ИБС.

Более полезным оказывается секторальное сканирование сердца (двумерная эхокардиография), позволяющее выявлять сегментарное нарушение сократимости миокарда в реальном масштабе времени. Будучи совершенно безопасным методом исследования, эхокардиография позволяет наблюдать больных в динамике, то есть следить за развитием заболевания и оценить результаты эффективности лечения и фармакологических тестов.

• Простые и вкусные компоты из черной смородины Как закрывать компот из смородины в банки
• Чай с облепихой мятой и лимоном
• Творожный крем для капкейков
• В духовке, запеканка капустная
• Основные направления западной философии xx века
• Инвертирование сахара как способ улучшить свойства браги
• Краткая биография пророка мухаммада
• Где родился пророк Мухаммед и где похоронен?
• Обратная сторона таблетки
• Сосудистая недостаточность головного мозга симптомы и лечение Церебральная сосудистая недостаточность

• Правила поведения учащегося в школе
• Како веруеши значение. Како веруеши? Во что же вы в принципе верите
• Агрегативная устойчивость дисперсных систем Структурно механический фактор устойчивости заключается в
• Книга: «история новейшей отечеств
• Собчак Анатолий Александрович
• Авен Петр Олегович, председатель совета директоров банковской группы «Альфа-Банк
• Польза зеленого чая для организма
• Дарья ермолаева, муж Дарья ермолаева инстаграмм
• Алена свиридова о родной керчи — Что бы вы пожелали крымчанам
• Лукашов, николай николаевич